德阳市人民政府办公室关于印发《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
四川省德阳市人民政府办公室
德阳市人民政府办公室关于印发《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
颁布单位：德阳市人民政府
文 号：德办发[2008]25号
颁布日期：2008年4月7日
实施日期：2008年6月1日
德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为完善我市社会保障体系，使城镇居民享受基本医疗保障，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和四川省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函〔2007〕187号），结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：
（一）保障水平与我市经济发展水平相适应，筹资标准与财政、个人承受能力相适应；
（二）低水平起步，实现广泛覆盖；
（三）城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）坚持群众自愿，实行属地管理；
（五）以家庭参保缴费为主，政府予以适当补助。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，统一制度。旌阳区、罗江县、市经济技术开发区实行市级统筹，其他市、县实行单独运行管理，条件成熟后过渡到市级统筹。
第四条 城镇居民基本医疗保险以家庭、学校为参保单位。除参加城镇职工基本医疗保险人员外实行全员参保。
第二章 参保范围
第五条 凡户籍在本市，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，均可以参加城镇居民基本医疗保险。包括：
(一)乡镇以上中小学在校学生和中等专业学校（含技校、职高）在校学生；
(二)学龄前儿童和18周岁以下非在校少年儿童；
(三)18岁以上非从业城镇居民中未参加城镇职工基本医疗保险的人员（含征地农转非人员）。
第六条 本市境内的中央、省、市属企事业单位的职工家属、子女在户籍所在地医疗保险机构参保。
第三章 基金筹集
第七条 城镇居民基本医疗保险基金来源如下：
（一）参保人员缴纳的医疗保险费；
（二）各级政府补助资金；
（三）基金利息收入。
第八条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准（包括政府补助和个人缴费）：
（一）在校学生和18周岁以下非在校青少年、学龄前儿童，每人每年90元；
（二）18周岁以上城镇居民，每人每年筹资标准为全市上年度城镇居民可支配收入的2.5％左右。（2008年为290元）
第九条 参加城镇居民基本医疗保险由政府给予适当补助，个人只缴纳除政府补助外的保险费用。
（一）参加城镇居民基本医疗保险的18岁以下青少年学生政府每人每年补助75元，18岁以上城镇居民政府每人每年补助90元。
（二）特殊困难人员按以下标准进行补助：低保家庭学生、重度残疾学生全额补助；低收入家庭60周岁以上人员190元；低保家庭人员190元；一般残疾人员120元；无工作单位的优抚对象（烈属、公亡和病故遗属）及见义勇为直系供养遗属230元；无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的"三无人员"、重度残疾人员（一、二级）全额补助。
（三）同时具备享受上述两项以上补助条件的，按最高补助标准给予补助。
有条件的用人单位，可以对参加城镇居民基本医疗保险的职工供养直系亲属给予适当补助，并按国家有关规定享受税收鼓励政策。
征地农转非居民参加城镇居民基本医疗保险实行全额补助。除以上政府补助外，个人缴费部分由土地管理部门从土地出让收益中予以补助。
第十条 政府补助金额包括中央、省专项转移支付，不足部分由同级财政纳入预算解决。旌阳区、罗江县参保人员地方性财政补助由市财政补贴40％。
第十一条 政府补助资金由同级财政审核参保人员和补助金额后，划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十二条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展水平、参保人员承受能力和统筹基金承受能力，由市劳动和社会保障部门会同市财政部门适时提出调整方案，报市政府批准后执行。
第十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行单独建账管理，专项用于城镇居民医疗保障，基金自求平衡。当年出现赤字的动用积累基金，积累基金不足的由同级财政弥补，次年通过提高筹资标准解决。
第四章 医疗保险待遇
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金用于参保人员住院医疗费用和门诊特殊疾病治疗费用的支付。报销范围参照国家、省、市城镇职工基本医疗保险的规定执行，国家、省、市有新规定的按新规定执行。
第十五条 城镇居民基本医疗保险实行住院费用起付标准和最高支付限额。起付标准为：社区卫生服务机构200元、一级医院400元、二级医院600元、三级医院900元；一年内多次住院的，依次降低100元，但最低不低于200元（社区卫生服务机构100元）。年最高支付限额为40000元。
第十六条 住院费用符合医疗保险基金支付范围的，统筹基金支付的基础比例为：社区卫生服务机构65%，一级医院60％，二级医院55％，三级医院50％。
城镇居民基本医疗保险连续缴费年限每满1周年，报销比例提高0.5个百分点，但最高报销比例累计不超过80%。凡发生住院费用报销的，报销比例回到基础比例重新累计。
第十七条 下列疾病符合报销规定的门诊医疗费用，可以按住院费用报销规定予以报销：恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异、肾功能衰竭透析。
下列疾病的门诊医疗费用，可按50％报销，每月最高报销100元：再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病。
第十八条 城镇居民基本医疗保险起付标准、最高支付限额和报销比例，由市劳动和社会保障部门根据基金收支情况提出调整意见，报市政府批准后执行。
第五章 参保登记
第十九条 凡符合参加城镇居民基本医疗保险条件的城镇居民，持《户口簿》、《居民身份证》以及享受城市低保、残疾人等相关证件，到户籍或常住地所在的街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）办理参保登记手续。
第二十条 城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费，每年3月25日前缴纳当年医疗保险费，逾期不缴视为中断参保。所缴保险费不予退还。
第二十一条 在校学生每年12月份，由学校根据入学登记册，组织参保登记缴费，从次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限（在校学生除外）：
（一）本办法实施之日起12个月内参保缴费的，从参保缴费次月享受本办法规定的医疗保险待遇；
（二）本办法实施满一年后参保缴费的，从参保缴费满6个月后享受本办法规定的医疗保险待遇；
（三）参保后中断缴费的，从续保缴费满6个月后享受本办法规定的医疗保险待遇。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行缴费当期享受医疗保险待遇，连续缴费连续享受，停止缴费停止享受待遇。
第六章 医疗服务管理
第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，参保人员可以就近选择定点医疗机构住院。
第二十五条 参保人员在市内定点医疗机构住院实行计算机系统管理结算，凭《德阳市城镇居民基本医疗保险证》办理入院手续，缴纳预付金，出院时结清个人应负担的医疗费用，应报销的医疗费用由医疗机构定期向医疗保险机构申请结算。
第二十六条 参保人员因病需要转市外定点医院住院治疗的，需经当地二级甲等医院以上定点医院提出建议，并报同级医疗保险机构批准（危重急症抢救除外）。
第二十七条 参保人员在外地患急症，可就近在当地医疗保险定点医院住院救治，并在5个工作日内向医疗保险机构申报备案。发生的医疗费用由个人垫付，出院后凭出院证、发票和医疗费用明细清单，到所属医疗保险机构审核报销。医疗保险基金按照本市同等医院、同类疾病住院费用水平支付。
第二十八条 参保人员不在本市定点医疗机构住院治疗或未经批准转市外医疗机构住院治疗的费用，医疗保险基金不予支付。
第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付医疗费用的项目和病种范围，按城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第七章 附 则
第三十条 市劳动和社会保障部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作，县（市、区）劳动保障部门主管本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市、县（市）医疗保险机构依照本办法的规定，负责城镇居民基本医疗保险的资金筹集、管理和支付。
财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付工作；卫生部门负责加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，为参保人员提供优质价廉医疗服务；公安部门负责参保人员户籍认定；教育部门负责督促学校组织在校学生参保缴费；民政部门负责享受城市最低生活保障人员、"三无"人员、优抚对象的认定；残联负责残疾人员的认定；发改委、物价、审计、药品监督、地税等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十一条 市、县（市、区）要建立医疗保险经办管理机构，按照工作需要增配经办机构人员编制，人员工作经费要纳入财政预算予以保障。
第三十二条 建立完善乡镇、城区街道办事处和社区的劳动保障所（站），落实工作人员，改善办公设施条件，按参保人数解决工作经费，做好参保人员的登记、身份认定、信息变更、医疗管理服务和政策咨询等工作。
第三十三条 劳动保障、财政、审计等部门要加强对医疗保险基金管理使用的监督。对违反规定贪污挪用医疗保险基金和弄虚作假骗取医疗保险基金的单位、个人和参保人员，要按有关规定严肃处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十四条 参保人员因患重大疾病，个人自付医疗费数额较大、家庭贫困无力支付的，可以申请城镇医疗救助，具体按民政部门有关规定执行。
第三十五条 为了满足不同层次医疗需求，提高城镇居民医疗保障水平，应建立城镇居民补充医疗保险，具体办法另行制定。
第三十六条 市及各扩权强县试点市（县），根据本办法制定实施细则。
第三十七条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第三十八条 本办法自2008年6月1日起试行。
市场准入制度的宗旨和原则
市场准入制度的合理与否对经济发展具有重要的影响。制度的松紧程度直接影响着市场主体进入市场的成本和难易程度，影响着市场秩序和交易安全，影响着经济效率和活跃程度。经济发展水平、市场和市场主体发育程度、国际参与度、决策者和社会对经济的认识程度、国家干预经济的水平以及政治和民主的灵活度等都是影响市场准入制度的因素。但是从根本上来讲，建立什么样的市场准入制度应该取决于市场安全与经济效率成本之间的平衡点。
现在，法律在经济方面的任务是以市场经济为基础，规范和保护市场主体资格，创造公开、公正、公平的市场竞争环境，鼓励和促进市场的发展，提高经济效率，保护社会公共利益。从我国现状和国际趋势看，市场准入制度的改革必须以进一步完善社会主义市场经济体制为目标，参照国际惯例，促进提高经济效率，积极鼓励各类资源参与经济活动，注重市场主体行为的监管，积极培育和规范市场主体，努力创造公开、公平、公正的竞争环境，为经济社会发展提供重要的微观基础。市场准入制度应该体现以下的宗旨和原则。
（一）公开
公开是现代法制最重要的特点，公开的法律更加具有公信力，能够得到市场参与者的信任和遵守。
市场准入资格既是对市场主体进入市场的约束，又是引导和鼓励市场主体进入市场确定性的表示。市场准入制度通过法律的形式向社会公开，宣布了国家对市场主体资格的态度，明确了禁止什么，限制什么和鼓励什么，使欲进入市场的主体能够对政府行为，甚至间接对其他市场主体的性质状况抱有一定确定的合理预期。相反，市场的不稳定性和人们心理的不安全感很大程度上来自人们对他人行为包括政府行为的不可预期。人生来具有追求自由、平等和安全的权利和欲望，人是不安分的动物，愿意和喜欢冒风险（因为所选择的任何行为其结果都将发生在未来，而不确定性是未来的本质），但安全感也是人不可缺少的（对未来的合理预期能够带给人情绪上的平静和安全感），社会是人们在安全中不断挑战进步的。
中国的经济改革以前所未有的速度和广度进行着，人们既对未来充满了期望和信心，又对改革的持续、深入和稳定持谨慎态度，尤其是在人们过去经历了太多法律、政策的动荡和反复。在这种情况下，法律制度包括市场准入制度的公开对增强人们的信心是十分必要的。
公开市场准入制度，不仅仅是制度内容的公开，更是程序的公开，市场准入的程序、结果、依据以及有关机构和人员的职责、权限都要公开，未经公开的，不得作为依据，建立便于公民、法人和其他组织监督的制度。接受社会监督，让市场主体能够平等地通过此程序获得市场主体资格，在市场上进行竞争。随意性的市场准入制度会损害政府的形象，造成寻租现象，滋生了腐败。
（二）合法
市场准入制度赋予政府重要的行政权力，直接涉及公民、法人和其他组织的合法权益，关系到社会主义市场经济的发展。市场准入制度的立法和执法应当遵循我国的立法体制和依法行政的要求，符合法定权限和法定程序。
法律、行政法规可以设定市场准入制度，地方法规可以在不与上位法抵触的条件下制定关于本行政区域的市场准入制度，其他效力级别的法律都无权设定市场准入。
政府严格执行依法行政，没有法律依据，任何限制市场主体进入的行为都是非法的。与此相比，我国从传统计划经济向市场经济转变过程中，许多本来有法律依据的“市场准入”将随着改革逐渐被取消和完善，但还有市场准入从一开始就没有法律依据，是行政部门任意设置的，这是人治行政的做法。
美国的政府管制和行政审批制度需要接受严格的司法审查。中国现行行政诉讼法规定，人民法院只能受理针对行政行为提起诉讼的案件，在审理案件中，只能审查具体行政行为的合法性，但不能审查抽象行政行为的合法性，以后我国要完善行政法，健全对政府权力的监督和制约机制。
（三）必要（有效，不可替代，适度原则）
市场准入不一定能够弥补市场失灵，也不一定是不能为市场机制、行为监管替代的最佳方法。设定市场准入制度要符合经济规律，符合社会主义市场经济发展的要求，监管者要加强研究论证，避免任意性，注重事中监管，尽量发挥市场机制本身的作用，充分利用市场主体、民间机构的自律和辅助监管作用。避免政府在市场准入问题上掌握过度的控制权同时又流于形式。
凡是通过市场机制能够解决的，应当由市场机制去解决；通过市场机制难以解决，但通过公正、规范的中介组织、行业自律能够解决的，应当通过中介组织和行业自律去解决；通过事中事后监督能更好地解决问题的，不采取市场准入的方式规制；对既有的不符合上述要求的有关市场准入的规定，应当取消。概括起来就是“市场优先”、“自律优先”、“事后机制优先”的原则。
市场准入的产业主要涉及资源利用、交通、电信、电力等公用事业以及原材料、建筑工程承包、零售、外贸、金融、中介服务、高度危险业、新闻出版和文化建设等这些关系到公共安全、人民生命财产安全的行业。
竞争性行业的市场准入实行准则制，加强事中和事后的监管；不完全竞争领域实行核准制，加强资格审查和事中和事后监管；非竞争性领域实行审批制，全面重视全程的监管。
（四）效能
市场准入制度是存在制度的成本的，这不仅包括立法成本、执法成本，还包括市场准入制度给市场主体行为带来的成本以及给社会造成的成本。所以市场准入制度的建立和执行必须是经济的，收益要实质地高于成本。
企业设立法制中具体制度的选择需要考虑设立人的效率，也需要考虑未来相关交易主体及社会为此效率支出的成本。从具体设立制度来看，设立人的私人成本主要受制于如下变量：设立程序上的支出，设立条件准备上的支出等。设立人在特定制度下完成设立行为导致的外部性及相关市场主体防范机会主义的支出，主要包括如下几个方面：（1）相关市场主体调查、了解企业资信所需的费用支出；（2）相关市场主体为防御债权难于保障的意外设置保护措施而作的特别支出；（3）市场管理主体——政府如实施设立制度下监管设立行为所作的管理成本。此外，制度资源的稀缺性要求人们在考虑选择某种制度产品而非另一种制度产品所放弃的机会成本，机会成本也应纳入设立制选择中考虑因素。
合理划分和调整执行市场准入制度的部门的职责，简化程序，减少环节，加强和改善管理，提高效率，强化服务。各部门应当有明确的对外受理申请的“窗口”，方便申请人申请；涉及几个部门的，应当相互协调，合理化工作流程，便利当事人和部门的工作；市场准入制度的执行要严格遵守工作期限，提高工作效率。执行机构要努力为当事人提供便利的条件，尤其是利用现代化的网络环境对传统的工作程序进行改造，实现信息流的畅通和快捷。
从社会成本的最小化及政府管制的固有缺陷来看，企业设立法制不宜突出政府在防御机会主义中的地位和作用，而应突出设立制度（尤其是法定条件）的内部完善和相关法制的健全和配套，以实现外在成本的内部化和机会成本的最小化，从而真正使企业设立制度保证市场主体效率和社会效率并举。
（五）责任
列宁说：借口集体领导而无人负责，是最危险的祸害
对市场准入制度的进行合理分解，明确规定执行的领导决策层、可行性考核层、实际执行层的职责和权限，形成一个权力合理分配、行使相互监督的管理体系，防止少数人权力过分集中又缺乏内部监督、搞暗箱操作的弊端。
在赋予行政机关市场准入的行政权时，要规定其相应的责任。执行机关不但要对相对人的市场进入进行规制，还应当依法对市场主体动态的市场行为实施有效监督，并承担相应责任。行政机关不按规定的市场准入条件、程序行政，越权、滥用职权、徇私舞弊，以及对相对人不依法履行监督责任或者监督不力、对违法行为不予查处的，审批机关主管有关工作的领导和直接责任人员必须承担相应的法律责任。
